Effetto dell'immunonutrizione in pazienti affetti da neoplasie periampollari e candidati ad intervento di duodenoencefalopancreasectomia

Introduction The condition of cachexia is a syndrome frequently found in patients with advanced peri-ampullary neoplasia, with a relevant impact on prognosis. In surgical oncology, nutritional intervention with immunonutrients in patients candidates for surgical treatment has proved effective in improving the post-operative immune status of patients, significantly reducing both the incidence of complications of infectious origin and the average length of hospital stay. In advanced cancer patients, moreover, severe loss of muscle tissue, with or without loss of fat mass, represents an unfavorable prognostic factor and a frequent cause of death. Retrospective studies have shown that pre-operative sarcopenia status is associated with post-surgical outcomes. To date, there are no prospective randomized studies in the literature on the effects of pre-operative immunonutrition in patients with peri-ampullary neoplasms candidates for duodenocephalopancreatectomy (DCP) surgery and on the evaluation of the impact of the main variables of body composition on the outcome. surgical. Objectives The purpose of this study is to evaluate the effectiveness of the pre-operative intake, per os, of a formulation containing immunonutrients (called IMPACT) on post-operative infectious complications, on the average hospital stay and on mortality in patients suffering from peri-ampullary neoplasms and subjected to DCP surgery as part of the multidisciplinary Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) care protocol. Another objective of the present study is to evaluate, in this patient population, the impact on surgical outcomes of the main variables of body composition, in terms of percentage of pre-operative weight loss and sarcopenia studied by CT evaluation of muscle mass. Materials and methods Thirty-one patients with peri-ampullary neoplasia candidates for DCP surgery were enrolled in the outpatient clinics of the Campus Bio-Medico of Rome. During the pre-operative visit, a nutritional evaluation was carried out during which weight and its variations over time were measured, Body Mass Index and body composition studied by bioimpedance analysis (BIA). The measurement of muscle mass was performed using the dedicated open source software OsiriX, from the scans obtained during the abdomen CT examination provided for in the routine diagnostic procedure. The reference CT section was considered at the level of the transverse processes of the third lumbar vertebra and the Skeletal Muscle Index (SMI) was calculated. Of the 31 enrolled patients, 10 patients were randomized to receive pre-operative immunonutrition: normonnourished patients received oral nutrition with IMPACT oral 750ml / day for 5 days, while malnourished patients received IMPACT oral 750ml / day for a duration of 7 days. The remaining 20 patients who were not candidates for immunonutrition ate a standard diet. In the post-operative period, patients followed an early refeeding protocol with personalized diet therapy protocols according to the guidelines of the ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) programs. One month after surgery, the following surgical outcomes were evaluated: infectious complications, length of hospitalization and mortality at 30 days. Results 68% of patients presented a condition of malnutrition before surgery, with weight loss from usual weight between 5 and 10% in 23% of patients and >10% in 45% of patients. A state of moderate-severe malnutrition was significantly associated with an increased occurrence of infectious complications (55% vs 14% in patients with mild malnutrition p <0.05) and mortality (15% vs 0% in patients with mild malnutrition, p <0.05). The prevalence of pre-operative sarcopenia was 74% and significantly correlated with an increased onset of infectious complications (52% vs 14%; p <0.05), longer mean hospital stay (21 ± 16.4 days vs 10 ± 4.5 days; p <0.05) and post-surgical mortality (20% vs 0% respectively; p <0.01). There was no significant difference in the hospital readmission rate between the two groups. Taking oral immunonutrition was well tolerated by most patients with an outpatient compliance rate of 90%. The mean hospital stay was significantly longer in the immunonnourished group than in the non-immunosuppressed patients (mean hospital stay time 11 ± 5.9 days vs 17.3 ± 10 days, respectively; p <0.05). There was also a reduction in the incidence of post-surgical sepsis in immunonnourished patients (19% vs 10% non-immunonnourished), although not reaching statistical significance. Discussion and conclusions The present work confirms that malnutrition is the common element in most cancer patients with pancreatic neoplasms and its presence negatively influences the surgical results and the patient's prognosis. The prevalence of a condition of pre-operative sarcopenia is very high in this patient population and, even when analyzed independently, it significantly weighs on surgical outcomes and in particular on the incidence of sepsis and intraoperative mortality. In this patient population, the intake of pre-operative IMPACT positively influences the post-surgical prognosis, reducing hospitalization times and the onset of the most feared infectious complication, namely sepsis. In conclusion, this study shows how the optimization of the peri-operative management of patients with pancreatic neoplasms cannot be separated from the realization of an integrated multidisciplinary path, which provides for a nutritional screening of the patient at risk and an early management and therapeutic intervention, essential for optimizing pre-operative nutritional conditions and for improving surgical outcomes, in particular for major gastrointestinal surgery.

Introduzione La condizione di cachessia è una sindrome frequentemente riscontrata nei pazienti affetti da neoplasia peri-ampollare in stadio avanzato, con un impatto rilevante sulla prognosi. In ambito oncologico chirurgico l'intervento nutrizionale con immunonutrienti in pazienti candidati a trattamento chirurgico si è dimostrato efficace nel migliorare lo stato immunitario post-operatorio dei pazienti, riducendo significativamente sia l'incidenza di complicanze di origine infettiva che la durata media della degenza. Nei pazienti oncologici in fase avanzata inoltre la perdita severa di tessuto muscolare, con o senza perdita di massa grassa, rappresenta un fattore prognostico sfavorevole e frequente causa di decesso. Studi retrospettivi hanno evidenziato che lo stato di sarcopenia pre-operatoria è associato ad outcome post-chirurgici. Ad oggi non sono presenti in letteratura studi prospettici randomizzati sugli effetti dell'immunonutrizione pre-operatoria in pazienti affetti da neoplasie peri-ampollari candidati ad intervento chirurgico di duodenocefalopancreasectomia (DCP) e sulla valutazione dell'impatto delle principali variabili della composizione corporea sull'outcome chirurgico. Obiettivo dello studio Lo scopo del presente studio è quello di valutare l'efficacia dell'assunzione pre-operatoria, per os, di una formulazione contenente immunonutrienti (denominata IMPACT) sulle complicanze infettive post-operatorie, sul tempo medio di degenza e sulla mortalità in pazienti affetti da neoplasie peri-ampollari e sottoposti ad intervento chirurgico di DCP nell'ambito del protocollo assistenziale multidisciplinare Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). Altro obiettivo del presente studio è quello di valutare, in questa popolazione di pazienti, l'impatto sugli outcome chirurgici delle principali variabili della composizione corporea, in termini di percentuale di calo di peso pre-operatorio e di sarcopenia studiata mediante valutazione TC della massa muscolare. Materiali e metodi Sono stati arruolati 31 pazienti affetti da neoplasia peri-ampollare candidati ad intervento chirurgico di DCP afferenti gli ambulatori del Policlinico Campus Bio-Medico di Roma. Durante la visita pre-operatoria è stata effettuata una valutazione nutrizionale durante la quale sono stati rilevati peso e sue variazioni nel tempo, Body Mass Index e studiata la composizione corporea mediante analisi bioimpedenziometrica (BIA). La misurazione della massa muscolare è stata eseguita mediante l'utilizzo del software dedicato open source OsiriX, dalle scansioni ottenute durante l'esame TC addome previsto nell'ambito dell'iter diagnostico di routine. La sezione TC di riferimento è stata considerata a livello dei processi trasversi della terza vertebra lombare e calcolato il Skeletal Muscle Index (SMI). Dei 31 pazienti arruolati, 10 pazienti sono stati randomizzati a ricevere l'immunonutrizione pre-operatoria: i pazienti normonutriti hanno ricevuto la nutrizione orale con IMPACT oral 750 ml/die per 5 giorni, mentre i pazienti malnutriti hanno ricevuto IMPACT oral 750ml/die per una durata di 7 giorni. I restanti 20 pazienti non candidati all'immunonutrizione hanno assunto una dieta standard. Nel periodo post-operatorio i pazienti hanno seguito un protocollo di rialimentazione precoce con protocolli dietoterapici personalizzati secondo le linee guida dei programmi ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Ad un mese dall'intervento chirurgico sono stati valutati i seguenti outcome chirurgici: complicanze infettive, tempo di degenza e mortalità a 30 giorni. Risultati Il 68% dei pazienti presentava una condizione di malnutrizione prima dell'atto chirurgico, con un calo ponderale rispetto al peso abituale tra il 5 e il 10% nel 23% dei pazienti e >10% nel 45% dei pazienti. Uno stato di malnutrizione moderato-severa è risultato significativamente associato ad un aumentata insorgenza di complicanze infettive (55% vs 14% in pazienti affetti da lieve malnutrizione p <0.05) e mortalità (15% vs 0% in pazienti affetti da lieve malnutrizione, p <0.05). La prevalenza di sarcopenia pre-operatoria è risultata del 74% e significativamente correlata ad un'aumentata insorgenza di complicanze infettive (52% vs 14%; p <0.05), maggiori tempi di degenza media (21±16.4 giorni vs di 10 ± 4.5 giorni; p <0.05) e di mortalità post-chirurgica (20% vs 0% rispettivamente; p <0.01). Non sono emerse differenze significative nel tasso di riammissione ospedaliera tra i due gruppi. L'assunzione di immunonutrizione orale è stata ben tollerata dalla maggior parte dei pazienti con un tasso di compliance ambulatoriale del 90%. Il tempo medio di degenza è risultato significativamente maggiore nel gruppo di pazienti immunonutriti rispetto ai pazienti non-immunutriti (tempo di degenza media gg 11 ± 5.9 vs gg 17.3 ± 10 gg, rispettivamente; p <0.05). E' emersa inoltre una riduzione dell'incidenza di sepsi post-chirurgica nei pazienti immunonutriti (19% vs 10% non immunonutriti), pur tuttavia non raggiungendo una significatività statistica. Discussioni e conclusioni Il presente lavoro conferma che la malnutrizione costituisce l'elemento comune nella maggior parte dei pazienti oncologici con neoplasie pancreatiche e la sua presenza influenza negativamente i risultati chirurgici e la prognosi del paziente. La prevalenza di una condizione di sarcopenia pre-operatoria è molto elevata in questa popolazione di pazienti e, anche analizzata indipendentemente, grava significativamente sugli outcome chirurgici ed in particolar modo sull'incidenza di sepsi e sulla mortalità intraoperatoria. In questa popolazione di pazienti l'assunzione di IMPACT pre-operatoria influenza positivamente la prognosi post-chirurgica, riducendo i tempi di degenza e l'insorgenza della complicanza infettiva più temuta, ovvero la sepsi. In conclusione, dal presente studio emerge quanto l'ottimizzazione della gestione peri-operatoria dei pazienti affetti da neoplasie pancreatiche non possa prescindere dalla realizzazione di un percorso integrato multidisciplinare, che preveda uno screening nutrizionale del paziente a rischio ed un intervento gestionale e terapeutico precoce, essenziali per un'ottimizzazione delle condizioni nutrizionali pre-operatorie e per il miglioramento degli outcome chirurgici, in particolare per interventi di chirurgia maggiore dell'apparato gastroenterico.